Geslacht* Man Vrouw Leeftijd*Hoe lang heeft de patiënt chronische pancreatitis(CP)?*Etiologie CP Toxisch - metabool (alcohol) Idiopathisch Genetisch/hereditair Auto-immuun Recidiverende pancreatitiden / CP ontstaan na een ernstige doorgemaakte acute pancreatitis Obstructie - problemen Toxisch keuzes Alcohol Hypercalciëmie Hyperlipidemie Medicatie Overig, namelijk... Toxisch overigonset keuzes Early onset (< 35 jaar) Late onset (> 35 jaar) Tropische CP Genetisch keuzes Hereditair (familiaire CP) PRSS1 - mutatie SPINK1- mutatie CFTR - mutatie Overig, namelijk... Genetsich overigAuto-immuun keuzes IgG4 – gemedieerde ziekte (type I) IgG4 negatief (type II) RP keuzes Recidiverende acute pancreatitiden Post – necrotiserende pancreatitis Vasculitis Overig, namelijk... RP overigObstructie keuzes Pancreas divisum Tumor Galstenen Sphincter van Oddi - dysfunctie Posttraumatisch ductus pancreaticus litteken Overig, namelijk... Obsctructie overigAlcohol gebruik* Ja Nee Hoeveel eenheden per dagRoken* Ja Nee Hoeveel sigaretten per dagPancreasfunctieEndocriene insufficiëntie* Ja Nee Twijfel Niet onderzocht Indien twijfel, toelichtingIndien bevestigd/uitgesloten d.m.v. Gebruik van anti-diabetica Serum glucose bepaling Anders, namelijk... Pancreas functie andersExocriene insufficiëntie* Ja Nee Twijfel Niet onderzocht Indien twijfel, toelichtingIndien bevestigd/uitgesloten d.m.v. Anamnese (i.e. steatorroe) Faecale elastase bepaling (< 200 microgram/ gram) Faeces vetbalans test Anders, namelijk... Pancreas functie andersVoorgeschiedenisIs de patiënt in de afgelopen 5 jaar opgenomen geweest in verband met pancreatitis aanvallen of ondraaglijke pancreas pijn?Opgenomen geweest* Ja Nee Aantal opnamesOverige voorgeschiedenisHuidige status Klinische patiënt Poliklinische patiënt SamenvattingHuidige klachtenPijnklachten op dit moment* Ja Nee Pijn patroon Continue chronische pijn Continue chronische pijn met aanvallen tussendoor Pijn aanvallen met daartussen geen pijn Ernst pijn Mild Matig Ernstig Zeer ernstig Duur pijnklachten < 1 maand 1 maand - 3 maanden 3 maanden - 6 maanden > 6 maanden Aanvullende beschrijving pijnklachtenAndere CP-gerelateerde symptomenGebruikt patient pijnmedicatie?* Ja Nee Naam medicatie, doses, hoe lang in gebruik (in maanden)Andere medicatie* Ja Nee InterventieWelke medicatie?Eerdere endoscopische interventies* Ja Nee Graag toelichting over indicatie en verrichting voor elke individuele interventieEerdere operaties voor chronische pancreatitis* Ja Nee Graag toelichten wat, wanneer en waarom (voor elke individuele operatie)Andere abdominale operaties* Ja Nee BeeldvormingGraag toelichten wat, wanneer en waarom BeeldvormingAfhankelijk van uw vraag kunnen aanvullende onderzoeken noodzakelijk zijn, zoals beeldvorming (CT, MRCP of ERCP afbeeldingen) of lab uitslagen. De beeldvorming zelf dient u via Siilo naar ons op sturen. De hiervoor benodigde instructies ontvangt u na het invullen van dit formulier. Hieronder kunt u aangeven welke relevante aanvullende informatie u met uw aanvraag meestuurt. De volgende aanvullende informatie is bijgevoegd (meerde keuzes mogelijk):CT verslagen CT verslagen Datum:DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Indien toegevoegd, verslag:MRCP verslagen MRCP verslagen Datum:DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Indien toegevoegd, verslag:ERCP verslagen ERCP verslagen Datum:DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Indien toegevoegd, verslag:Echo verslagen Echo verslagen Datum:DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Indien toegevoegd, verslag:Relevante labuitslagen Ja Nee Datum DD slash MM slash JJJJ Cholestaste* Ja Nee ASAT (U/l)ALAT (U/l)Bilirubine totaal (µmol/l)Bilirubine direct (µmol/l)AF (U/l)γ-GT (U/l)LD (U/l)Overige relevante labuitslagenUw naam* Voornaam Uw e-mailadres* Uw telefoonnummer*Ziekenhuis*Uw voorstel t.a.v. het beleid:Vraag aan het Expertpanel: CAPTCHACommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.